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Pack Conventionnement – Rejet de mutuelle
Cet article s'adresse aux agents du support de niveau 1 traitant les rejets d'AMC (Assurance Maladie Complémentaire, aussi appelée mutuelle) reçus par des clients ayant souscrit un Pack Conventionnement. Il couvre les étapes de diagnostic et les actions à mener selon la situation identifiée.
Identifier la cause du rejet
Lorsqu'un client ayant souscrit un Pack Conventionnement reçoit un rejet de mutuelle pour le motif « PS Inconnu », ce motif est le seul susceptible d'être lié au Pack Conventionnement. Il convient de déterminer l'origine du rejet en suivant les deux questions ci-dessous dans l'ordre.
Question 1 — La facture a-t-elle été transmise avant la fin du Pack Conventionnement ?
La finalisation du conventionnement auprès des mutuelles nécessite un délai de plusieurs semaines après la souscription au Pack. Une fois le conventionnement effectif, le client reçoit un e-mail intitulé « Pack Conventionnement Fini ».
Pour vérifier ce point :
Recherchez dans l'historique si l'e-mail « Pack Conventionnement Fini » a bien été envoyé au client.
Vérifiez la date d'envoi de cet e-mail.
Comparez cette date avec la date de transmission des factures concernées.
Si l'e-mail n'a pas encore été envoyé, ou si les factures ont été transmises avant la date d'envoi de cet e-mail, le client a effectué sa télétransmission trop tôt.
Action à mener : indiquer au client qu'il doit traiter le rejet lui-même en imprimant la DRP (Demande de Remboursement Papier) et en l'envoyant directement à sa mutuelle.
Question 2 — Si la transmission était postérieure à la fin du Pack, quelle est la date de souscription ?
Si la transmission des factures est bien postérieure à l'e-mail « Pack Conventionnement Fini », il convient de vérifier la date de souscription au Pack afin de déterminer le responsable du traitement.
Le Pack a été souscrit dans l'année en cours
Le rejet est traité par l'équipe de Gréasque.
Action à mener :
Créez une tâche à destination de l'ADV
Précisez dans la tâche le nom de la mutuelle concernée par le rejet.
Le Pack a été souscrit il y a plus d'un an
Le client n'est probablement pas conventionné auprès de la mutuelle concernée. En effet, le Pack Conventionnement n'est pas un abonnement : il s'agit d'un paiement unique permettant au client d'être conventionné auprès de l'ensemble des mutuelles référencées au moment de la souscription. Aucun suivi n'est assuré après l'envoi de l'e-mail « Pack Conventionnement Fini ».
Action à mener : indiquer au client qu'il doit traiter le rejet lui-même en suivant les étapes suivantes :
Contacter la mutuelle concernée pour effectuer une demande de conventionnement.
Envoyer la DRP (Demande de Remboursement Papier) à la mutuelle.
Points d'attention
Le Pack Conventionnement est un paiement unique, non un abonnement. Les clients ne paient qu'une seule fois pour être conventionnés auprès des mutuelles référencées à la date de souscription.
Si de nouvelles mutuelles sont créées après l'envoi de l'e-mail « Pack Conventionnement Fini », c'est à l'infirmier(ère) d'effectuer lui-même son conventionnement auprès de ces nouvelles structures. Aucune démarche n'est entreprise de notre côté dans ce cas.
Le motif « PS Inconnu » est le seul motif de rejet pouvant être lié au Pack Conventionnement. Tout autre motif de rejet doit être traité indépendamment de ce processus.